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支架内血栓:为什么会发生又该如何预防?

发布时间:2019-05-02 02:42

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  导语:虽然支架内血栓(stent thrombosis, ST)在新一代药物洗脱支架(drug eluting stent, DES)时代比较罕见,但仍然是最为凶险的并发症之一。目前报道的ST患者死亡率在5%-45%之间(约为STEMI的5倍),就算侥幸生还,仍有15%-20%的患者会在5年内再次发生ST。此前,我们曾经推送过ST的相关内容(PCI成功患者却死亡,这种最严重的并发症你了解多少?),这次详细看看ST的影响因素,以及如何避免ST发生。

  近几日公布的2018年中国大陆PCI数据显示,我国PCI数量已经达到了惊人的90万例,而且仍在以超过20%的增长率迅猛发展,基本坐实了冠脉介入第一大国的位置(美国最近的数据是2014年的48万例)。尽管ST的总发生率仅在1%-2%之间,但算来2018年植入支架的患者中也会有1-2万例在未来可能出现ST,这并不是个小数目。

  根据ST的发生时间,可以分为早期(<1月,发生率<1%)、晚期(1月-1年,发生率0.5-1%)、极晚期(>1年,每年发生率0.2%-0.4%,第一代DES可以达到每年2%)。各种因素对不同时期ST的影响不同。

  这些因素与ST发生时间存在很大关系,比如糖尿病及终末期肾病对晚期ST的影响较大,而支架内再狭窄病变和小血管病变则对早期ST的影响更大。

  早期ST最高危的因素是30天内停止DAPT,OR达26.8。而晚期ST最高危的因素是恶性肿瘤,OR达17.5,可能原因有肿瘤所致的血栓倾向、出血风险导致DAPT停止。

  年龄对ST的影响存在争议,高血压似乎甚至可以减少ST的发生。但患者与病变因素往往不是能够干预的,我们只能尽量从其他方面将ST风险弥补回来。

  上面说到了早期非计划内终止DAPT会导致ST,而DAPT与病变或支架存在相互作用,在不同情况下影响相差很大。

  接受第一代DES或可降解支架(BRS)的患者,相比接受新一代DES者更能从长期DAPT中获益。而在出血高危的患者中,早期停用DAPT在新一代DES中也比裸金属支架中更安全。复杂病变(无保护左主干病变、单支血管多处病变、≥30 mm的长病变、侧支≥2.5 mm的分叉病变、桥血管病变或存在血栓的病变)更能从>12个月的长期DAPT中获益。

  最近几年的研究对ACS后无视出血风险的12个月DAPT方案提出质疑,支架规格认为在出血高危而血栓低危的患者中缩短DAPT时长、降级P2Y12拮抗剂至氯吡格雷可以降低出血风险,并且不增加缺血事件。

  另一方面,长期DAPT的获益也存在证据,减量的替格瑞洛用于心梗伴多支病变患者的>12个月DAPT,被证明可以降低41%的明确支架内血栓风险。

  据此,目前的ESC指南提出DAPT评分与PRECISE-DAPT评分,需要根据出血与血栓风险共同决定DAPT时长。

  如果将上面评分与ESC指南中提到的其他危险因素(比如曾发生过ST、合并糖尿病患者弥漫病变、慢性肾脏病、至少植入3枚支架、至少处理3处病变、分叉病变植入2枚支架、支架总长度>60 mm或靶病变为CTO等)进行综合判断,更有助于决定DAPT的时长与强度。

  在PARIS注册研究中,包含ST在内的缺血事件有74%发生在PCI后的DAPT期间,提示要注意患者的抗血小板治疗反应性。氯吡格雷与甲状旁腺素水平、尿酸水平、平均血小板体积、COPD等存在相互作用,可能会导致DAPT期间血小板高反应性;而部分药物也可能导致氯吡格雷治疗期间血小板反应性增加。

  有研究发现,ST患者中有50%存在药物相互作用导致的血小板高反应性,高于所有DAPT患者中的33%。质子泵抑制剂(PPI)(尤其是奥美拉唑)、他汀(尤其是阿托伐他汀)、钙通道阻滞剂(CCB)(尤其是氨氯地平)、吗啡都有可能增加DAPT期间的血小板反应性。

  尽管理论上存在联系,但目前还没有确切临床证据支持血小板功能检测可以减少ST。

  支架梁厚度与ST存在多种联系。在“埋进”内皮前厚支架梁对血流影响更大,在支架不能完全扩张开的情况中(比如钙化病变)更为明显,与ST密切相关。另外厚支架梁会导致内皮化更困难,也更容易出现炎症细胞与血小板聚集,ST风险因此增加。

  支架梁宽度也与ST存在联系。当支架梁宽度增加时,与血小板等血液成分的接触机会也会增加,此时支架梁作为异物也就更容易产生血栓;支架梁越宽,对血管壁的压强越小,越容易导致支架梁突出于管腔;另外宽支架梁与厚支架梁一样,都会使内皮化减慢。

  支架梁形状其实也存在一定影响,越接近流线型的支架梁对血流的影响就越小,越不容易产生ST。

  新型支架梁材料,比如钴铬合金(CoCr)或铬铂合金(PtCr)的径向支撑力比不锈钢更强,因此可以做到支架梁更薄。而且这些支架梁材料相比不锈钢的镍含量更低,还有助于降低支架内再狭窄。CoCr或PtCr的含氟化合物涂层也可以减少血小板及炎症细胞的黏附。当前有些支架可以做到在远离管腔的支架梁一侧涂布药物,减少对支架梁内皮化的影响。大量证据表明,新一代DES相比第一代DES可以大大降低ST风险。而在新一代DES中,依维莫司或佐他莫司涂层的CoCr或PtCr支架有着最低的ST风险,不过近年来也有其他一些支架展现了毫不逊色的低ST水平。

  在出血高危患者中,由于需尽量缩短DAPT时长,此前可能更倾向内皮化影响小的裸金属支架。而令人惊奇的是,即使1个月的超短DAPT,新一代DES在SENIOR研究与ZEUS研究中仍显示出超越裸金属支架的安全性。因此,目前的指南推荐无论什么情况下都应选择新一代DES而不是裸金属支架。

  可降解涂层或无涂层支架是近年来发展出的新技术,可以避免永久性涂层导致的长期抗增殖药物残留、局部炎症与表面粗糙。目前有研究证明可降解涂层或无涂层支架优于第一代DES,也有部分产品可以证明不劣于CoCr或PtCr永久涂层支架,但尚无证据表明可降解涂层或无涂层可以使ST风险低于“金标准”的永久涂层支架。目前认为,是否存在涂层、涂层能否降解的影响并不如支架梁厚度的影响大。

  生物可降解支架(BRS)是近年来的热门领域,但这一领域的“先行者”Absorb正是由于2-3倍的长期ST风险而退出市场。目前国际与国内仍有多种BRS处在研发中,这些BRS相比Absorb或多或少存在一些改进的地方,ST风险目前尤未可知,在此可以参看我们此前的推送。(点击查看:可降解支架:我们走到了哪里,未来又在哪里?)

  冠脉内影像——IVUS或OCT可以对支架植入情况作出判断。既往有研究认为,支架内最小面积<4.5 mm²(OCT)或5.5 mm²(IVUS)反映了支架尚未完全扩张,与ST尤其是早期ST相关。支架扩张程度还可以用最小支架内面积与参考血管面积的比值来判断,目前公认的目标是>0.8,不过这个指标比单纯最小面积更加严格。在PRESTIGE研究中,2/3的亚急性ST中可以发现扩张指数<0.8, 25%的患者中支架扩张不良是最主要原因。

  如果没有冠脉内影像,造影上的残留狭窄也可以做出提示,但准确性较差,>20%的残余狭窄认为是ST的独立危险因素。

  在预防ST方面,IVUS与OCT的地位基本相同。去年ESC发布了冠脉内影像指导PCI的专家共识,里面提到了IVUS与OCT各自存在一些优缺点。

  对于ST这种PCI后最严重的并发症,我们应该永远谨记:预防大于治疗。具体要怎么预防呢?总结起来就是,①患者要控制传统冠心病危险因素,提高DAPT的依从性;②DAPT要根据患者特点选择P2Y12强度与DAPT时长;③支架要尽可能选择证据充足、ST风险低的支架品种;④术中尽可能使用冠脉内影像进行指导。

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